Déclaration sinistre chose

Veuillez compléter les sections suivantes

Le·La preneur·se d'assurance

Formule d'appel

Appeal form

Raison sociale

Nom

Prénom

Rue et n°

Localité

Pays

Adresse de messagerie

Numéro de téléphone

Numéro de police

Policy number

Compagnie d'assurance

Date et heure du sinistre

Date and time of accident

Lieu du sinistre

Place of accident

Existe-t-il un rapport de police ?

Oui

Non

Police report

si oui, veuillez inscrire le n° de téléphone et l'adresse du poste de police où le report a été établi

if yes, address and telephone number of the police station

Pour les vols un rapport de police et les factures d’achats sont indispensables.

In case of theft, a police report and copies of purchase invoices must be provided

Nom et adresse des témoins

Name and address of witnesses

Responsabilité civile - Civil liability

Pour les dommages aux locaux loués, veuillez demander l’état des lieux pour l’entrée et la sortie ainsi qu'un devis pour la réparation.

In case of damage to rented property, obtain a copy of the takeover and vacation inspection reports and an estimate of the repairs.

Que comprend votre assurance de responsabilité civile

Ménage - Household contents objects

Vol au domicile - Theft at home

Vol externe - Theft away from home

Vol d'objets de valeur - Theft valuable

Autres sinistres - Other accidents

Dégâts des eaux - Water damage:

Bris de glaces - Glass breakage

Bâtiment - Building

Incendie - Fire

Autre - other

Si vous avez coché sur

If you checked on "other", specify

Veuillez mentionner les circonstances du sinistre, les objets endommagés, la valeur et date d’achat de ces objets

Circumstances of the accident, articles damaged, value and date of purchase

Veuillez saisir le nom et l'adresse de la régie, du propriétaire ou du lésé

Name and address of the property’s managing agency, owner or injured party

Les objets endommagés ou volés appartiennent-ils à des tiers ?

Oui - Yes

Non - No

Do any of the damaged or stolen articles belong to a third party ?

Si oui, veuillez saisir le nom, l'adresse et le n° de téléphone du tiers

if yes, Name, address and telephone number

Le lésé ou propriétaire ou les objets endommagés ou volés sont-ils assurés par une autre compagnie ?

Oui - Yes

Non - No

Is the injured party or the owner or are any of the damaged ,or stolen items insured by another company ?

Si oui, mentionnez le nom, l'adresse et n° de police du lésé/propriétaire

if yes, Name, address and policy number

Saisissez le nom de la banque, son adresse ainsi que votre IBAN (SWIFT) pour les remboursements

Bank and address, IBAN (SWIFT) for reimbursements

Lieu et date

Place and date

Signature

Attention: Ne pas oublier les annexes et compléter toutes les questions faute de quoi nous ne pourrons pas gérer votre sinistre et le document vous sera retourné pour être complété.

Attention : Don’t forget to enclose the requested documents and to answer all the questions, otherwise we will not be able to deal with your damage and the document will be sent back to you to be complete.

Déclaration de sinistre

Veuillez compléter les sections suivantes

Responsabilité civile - Civil liability